オトコの悩み カウンセリング予約

予約完了までの流れ

STEP1 予約画面の入力

診療内容をご記入ください

診療内容
複数選択可
※術後の再診の患者様につきましてはメールでのご予約はお受けしておりません。
 お手数ですが、直接お電話にてご予約をお願いいたします。
症状(ご自身の状態に該当するいずれかにチェックをお願いします)
※ご自身の状態がわからない場合はコチラを参考にしてください。
症状(該当するもの全てにチェックをお願いします)


包茎の方はご注意ください!

包皮の内側が汚れていると性病のリスクが高まります。

包茎の方は性病の診察と同時に包茎についても受診されることをおすすめします。

※当院のED治療は、お薬の処方のみとなります。
また、医師の診断により当日に処方できない場合がございます
症状
この欄には、気になる症状を入力してください。
性病検査ご希望の場合は、ご希望される病名をご記入ください。
またご質問はこちらに記載しないよう、別途ご相談フォームよりお手続きください。

患者様の情報と希望診療日時をご記入ください※10時台の予約は「包茎治療」のみ可能です。

ご希望のクリニック ※最初に診療内容を選択してください。
診療日時(第一希望)
 
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オナマエ
全角カタカナでご記入ください。また患者様のプライバシーの尊重により、ニックネームの登録でも構いません
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年齢  才
※未成年の方は保護者同伴でご来院ください。
電話番号
※自宅または携帯電話の番号を入力してください。
メールアドレス
クリニックからの返信が『迷惑フォルダ』に入ってしまう場合がございます。
Gmail・yahooメール等のフリーメールをご利用の方は特にご注意ください。
※未成年者様の場合は、親権者様同伴でご来院ください。
※クリニックからの返信をもって予約が完了いたします。
※PCや携帯電話の迷惑メール対策として、ドメイン指定受信設定をされていらっしゃる場合、受信許可ドメインに「ueno-c.com」
を追加の上、送信をお願いいたします。
※予約状況によりご希望のお時間に予約できない場合がございます。その場合は、メールまたはお電話でご連絡いたします。
※当クリニックより24時間以内に返信がない場合は、お手数ですがフリーダイヤル0120-518-550にご連絡お願いいたします。
ご相談・ご予約(24時間受付)0120-518-550